www.rheumapraxis-hattingen.de -

Entzündlich rheumatischen Erkrankungen wie der chronischen Polyarthritis, Psoriasisarthritis, Kollagenosen etc. verlaufen oft chronisch und können zu Zerstörung und Fehlstellungen der Gelenke und Schäden innerer Organe (z.B. Nieren, Leber, Lunge) führen. Basismedikamente können diese Prozesse stoppen. Im Folgenden soll auf einzelne Medikamente eingegangen werden:
 

Methotrexat

MTX ist das heute am häufigsten verwendete und wichtigste Basismedikament ("anchor drug") mit mittelstarker bis starker Wirkung. So kann es die im Röntgenbild sichtbaren Veränderungen des Rheumas verlangsamen und sogar stoppen. Es wurde in den späten 70er-jahren in Deutschland zunächst für die Behandlung des Schuppenflechtenrheumas, später der chronischen  Polyarthritis durch Prof. Rolf Rau eingesetzt, nachdem es für die Behandlung von Tumorerkrankungen entdeckt wurde. Dort wird es in erheblich höherer Menge auch heute noch beim Mamma-Carcinom oder Leukämien (Faktor 100-1000) eingesetzt. Es hemmt Dosisabhängig die Folsäure, wodurch Entzündungszellen gehemmt werden. Ansprechraten liegen bei 70-80% bei Nebenwirkungen um 5%. Damit ist es, bei der notwendigen engmaschigen Kontrolle mit „MTX-Paß“ und regelmäßigen Blutkontrollen ein sicheres Medikament, das die Behandlungsmöglichkeit vieler entzündlicher Erkrankungen revolutioniert hat.  Leider haben auch heute noch viele Patienten vor dem Medikament ("Krebsmittel") eine unbegründete Angst. Rheumatiker profitieren von seiner Einnahme, die sogar die Lebenserwartung bei fortgeschrittenem Rheuma erhöhen kann.
MTX kann meist als Tablette (einfacher und deutlich preiswerter) oder als Spritze (unter die Haut s.c.)  einmal wöchentlich gegeben werden. Bei uns in Deutschland wird seit einigen Jahren 5mg Folsäure wöchentlich routinemäßig  24 Stunden nach der MTX-Gabe verordnet (obwohl Folsäure als Vitamin auch zu den "life-style" Medikamenten gehört, wird sie hier von Ihrer Krankenkasse bezahlt). Dies hat die Verträglichkeit enorm verbessert!

Kombinationsbasistherapien

In den letzten 10-20 Jahren wurden verschiedene Kombinationen von Basismedikamenten mit zum Teil gutem Effekt erforscht. Heute sind neben den Monotherapien die Kombinationsbasistherapien absolut gängig.  Beispiele sind die gleichzeitige Gabe von MTX mit Chloroquin und/oder Sulfasalazin, von MTX mit Leflunomid oder Ciclosporin oder MTX und Biologicals. Berücksichtigt man, daß Steroide/Cortison auch als Basistherapie gilt, erhalten fast alle Patienten heute Kombinationsbasistherapien.

Steroide

Zu Beginn einer Behandlung - bei aktiver Arthritis - werden Cortisonpräparate, Synonym Glucocorticosteroide oder einfach Steroide, fast immer eingesetzt.

Steroide werden bei aktiver Arthritis vom Patienten fast als Wundermittel empfunden. Trotzdem besteht fast bei jedem Menschen eine "Cortisonangst". Daher gehört zur Cortisonbehandlung auch eine gute Aufklärung des Patienten und genaue besprechung der Vor- und Nachteile!

Als einziges Medikament haben Steroide einen fast unmittelbaren Wirkeintritt (1-3 Tage gegen 6-12 Wochen bei MTX, 3-4 Monate bei Goldsalzen, 6 Wochen bei Sulfasalazin). Damit können sie die Erkrankungsaktivität schnell reduzieren. Dies führt in Studien zu einem jahrelangen Benefit im klinischen Verlauf der Erkrankung, d.h. sowohl in der verbesserung von Schmerzen, wie Funktion und Röntgenzerstörung.

Steroide haben Nebenwirkungen. Dazu können gehören: Bluthochdruck, Entwicklung eines Diabetes, Osteoporose, Steroid-"Akne", Gewichtszunahme und Vollmondgesicht.

In der Rheumatologie reichen aber meist kleinere Dosen von 1-15mg Prednisolon täglich aus, so daß diese Nebenwirkungen im Allgemeinen nicht auftreten. Das Auftreten von Osteoporose und Gewichtszunahme ist bei kleinen Prednisolondosen sogar verringert. Dies mag an dem Effekt auf die Beweglichkeit und das Wohlbefinden der Patienten liegen.

Cortisonpräparate werden im allgemeinen nicht auf Dauer gegeben. Der behandelnde Arzt wird ständig abwägen, ob die Dosis reduziert werden kann. Zur Osteoporosevorbeugung wird heute zusätzlich Vitamin D fast immer verordnet.

Antimalaria-Medikamente

Wird heute bei der chronischen Polyarthritis nur noch in Kombination angewendet. Ist aber der "Klassiker" für die behandlung von Kollagenosen (entzündlichen Bindegewebserkrankungen). Meist werden Chloroquin und Hydroxychloroquin verwendet. Diese werden täglich als Tablette eingenommen und sind im allgemeinen gut verträglich. Laborkontrollen sollen alle 6 Wochen durchgeführt werden. Eine jährliche Augenarzt-Untersuchung auf Grund von möglichen, aber bei Einhaltung der Dosierung , sehr seltenen Ablagerungen im Auge, ist zu beachten. Die Wirkung der Antimalariamittel ist leicht bis mittelstark.
 

Sulfasalazin

Dieses Medikament wird auch zur Behandlung von Darmentzündungen verwendet. Es wird als Tablette (4-6 pro Tag) eingesetzt. Nebenwirkungen sind vor allem Magen-Darm-unverträglichkeiten und Allergien. Es gilt als leicht bis mittelstarkes Medikament.
 

Goldsalze

Goldsalze wurden seit über 50 Jahren als i.m.-Spritzen (intramuskulär) eingesetzt. Ihre Wirkung wird von vielen als vergleichbar mit MTX angegeben, aber die moderne Hochschulmedizin ist auf Grund des Fehlens von Studien skeptisch. Da nur eine kleine Firma (mit wenig finanziellen Möglichkeiten) Goldpräparate herstellt, ist fraglich, ob je neue, notwendige Studien zur Wirkung erfolgen können. Heute sind Goldsalze leider nur ein Reservepräparat, vielleicht wegen der wöchentlichen intramuskulären Gabe (kann nur durch einen Arzt oder eine Krankenschwester durchgeführt werden). Es gibt auch Goldsalze in Tablettenform, die heute aber meist nur noch bei stabil seit Jahren eingestellten Patienten fortgeführt werden, da sie viel schwächer wirken.
 

Leflunomid

Leflunomid (Arava) wurde 1999 als Neuheit in Europa eingeführt. Es  ist in seiner Wirkstärke dem MTX vergleichbar, leider deutlich teurer. Die Ansprechraten sind ähnlich hoch, auch die im Röntgenbild sichtbaren Veränderungen werden deutlich verlangsamt. Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Probleme, Bluthochdruck, Leberwerterhöhungen und Allergien. Die Einnahme ist mit einer Tablette täglich sehr einfach. Nach Beipackzettel darf Leflunomid nicht mit Methotrexat kombiniert werden, obwohl es hierzu gute Studien gibt und es gängige Praxis fast aller Rheumatologen ist.
 

Ciclosporin

Ciclosporin wird seit den 80er-Jahren in der Behandlung der Transplantatabstoßung (nach Nieren, Herztransplantationen) eingesetzt. Seine Anwendung bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen muß engmaschig überwacht werden, vor allem Blutdruck und Nierenfunktion. Daher wird es bei rheumatischen Erkrankungen seltener eingesetzt. 

Anti-TNF-Medikamente

Anfang 2000 wurden 2 Medikamente Etanercept (Enbrel) und Infliximab (Remicade) , später 2003 mit Adalimunab (Humira) weitere "Biologicals" in Deutschland eingeführt, die ein Entzündungshormon, den  Tumor-Nekrose-faktor alpha (TNF) hemmen. Sie haben eine starke Wirkung auf die Arthritis und können die Entzündung und die Gelenkzerstörung meist in Kombination mit MTX besser als der bisherige „Goldstandard“ MTX aufhalten. Alleine sind sie leider meist nur unwesentlich besser als MTX.  Ausnahme ist der aktive M.Bechterew, der auf klassische Basistherapeutika kaum anspricht. Hier finden sich oft dramatische Verbesserungen der "Klinik". Die Anti-TNF-Medikamente  werden gentechnisch gewonnen und daher als „Biologicals“ bezeichnet.

Leider sind sie mit ca. 10-40.000 € pro Jahr sehr teuer. Sie besitzen auch deutlichere Nebenwirkungen wie z.B. eine erhöhte Infektanfälligkeit, erhöhte Tuberkulosegefahr und Probleme der Autoimmunität, z.B. Entwicklung von ANA mit  möglichen Nierenschäden, eventuell vemehrte Krebshäufigkeit. Ihr Einsatz ist daher auf die besonders aggressiv verlaufende chronische Polyarthritis und Psoriasisarthritis beschränkt, wenn zuvor andere Basistherapien, darunter MTX versagt haben und die Erkrankung trotzdem hochaktiv ist (meist gemessen über den "DAS").  Alle Biologicals sollten  mit MTX oder anderen Basismedikamenten kombiniert werden. Auf Grund der begrenzten zeitlichen Erfahrungen sind wahrscheinlich noch nicht alle Langzeitnebenwirkungen bekannt. Zugelassen sind die TNF-Inhibitoren bei der chronischen Polyarthritis, der juvenilen Arthritis (JIA), der Psoriasisarthritis und dem M. Bechterew.

Neuere anti-TNF-Medikamente sind das Cimzia (Certolizumab Pegol) und das Simponi (Golimunab), beide seit 2009 zur  Gabe als Spritze unter die haut (subcutan) zugelassen.
 

Interleukin 1-Rezeptorantagonist

Anakinra (Kineret) ist ein Biological (s.oben), dass die Wirkung von Interleukin 1, einem Entzündungshormon aufhebt. Seine Wirkungen auf die Gelenkzerstörung bei der chronischen Polyarthritis sind mäßig, die Schwellungen und Beschwerden werden etwas schlechter beeinflusst. Es ist den Anti-TNF-Medikamenten vergleichbar, aber in seiner Wirkung deutlich schwächer.  Leider ist es so teuer,  dass es sich nicht als Alternative zu anderen Rheumamitteln bewährt hat!

Dagegen besitzt es in der Kinderrheumatologie bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) manchmal sehr gute Effekte.
  

Interleukin 6-Rezeptorantagonist

Rituximab (Mabthera)

Ein anderes Therapieprinzip ist die Hemmung der B-Zellimunität, die für die Bildung von Antikörpern, v.a. dem Rheumafaktor verantwortlich ist.  Mit Mabthera wurde in 2006 eine etwa 6-12-monatlich zu gebende Infusionstherapie (Zwei Gaben in 14 Tagen) zugelassen, die in Kombination mit MTX v.a. bei der seropositiven (Rheumafaktor nachweisbar) chronischen Polyarthritis eine Alternative beim Versagen der anti-TNF-Therapien darstellt.
 

Abatacetpt (Orencia)

Seit 2008 ist  Orencia (Abatacept, selektiver T-Zell-Costimulationsblocker) auf dem Mrkt. Es wird alle vier Wochen als Kurzinfusion gegeben und scheint eine geringere Infektionsgefahr als andere biologicals zu haben.
 

Andere Basistherapeutika

Meist als Reservemittel bei Versagen anderer Therapien oder in Kombination werden noch andere Medikamente, wie Azathioprin oder D-Penicillamin eingesetzt.
 

Weitere Informationen und Merkblätter zu Basistherapeutika erhalten Sie im Internet bei: www.Rheumanet.org (Homepage der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie)